江蘇醫(yī)保迎重大改革：2020年至少200個(gè)病種按病種付費(fèi)

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為了讓老百姓不再“看病貴”、“看病難”，江蘇醫(yī)保將迎來(lái)重大改革!江蘇省政府辦公廳近日出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見(jiàn)》，明確江蘇省將全面推行總額控制下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點(diǎn)推行住院、門(mén)診大病按病種付費(fèi)，完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式，并明確了醫(yī)保支付方式改革的時(shí)間表。

據(jù)了解，近年來(lái)，江蘇醫(yī)保部門(mén)不斷探索新的支付方式，以減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。按病種付費(fèi)就是一項(xiàng)重要舉措。去年江蘇出臺(tái)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)辦管理工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出到2017年底，各市實(shí)行按病種付費(fèi)的病種數(shù)不少于100個(gè)。

和我們目前按項(xiàng)目付費(fèi)不同，按病種付費(fèi)指的是對(duì)納入單一病種付費(fèi)的疾病治療項(xiàng)目實(shí)行“一口價(jià)”，社保機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用。它最大的好處是倒逼醫(yī)院和醫(yī)生從以往的過(guò)度診療的扭曲狀態(tài)向正常狀態(tài)回歸。

例如，按照江蘇規(guī)定，日間手術(shù)的乳腺良性腫物切除術(shù)按病種收費(fèi)價(jià)格為2800元/例，職工醫(yī)?；颊邎?bào)銷比例為80%，患者只需自付560元。治療費(fèi)用如超過(guò)2800元，超出部分醫(yī)院自己承擔(dān)，治療費(fèi)用如低于2800元，職工醫(yī)保支付比例不變，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。

此次江蘇出臺(tái)的最新政策，明確了未來(lái)3年醫(yī)保付費(fèi)改革的目標(biāo)。

意見(jiàn)中提出，到2018年江蘇各設(shè)區(qū)市按病種付費(fèi)數(shù)達(dá)到150種以上。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全省范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)，激勵(lì)與約束并重的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按病種付費(fèi)數(shù)不少于200種，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

同時(shí)，意見(jiàn)中也要求，各地要選擇臨床診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)，優(yōu)先將兒童白血病、兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費(fèi)范圍。

逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門(mén)診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費(fèi)范圍。鼓勵(lì)支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極申報(bào)開(kāi)展按病種付費(fèi)，當(dāng)年新增按病種付費(fèi)發(fā)生的費(fèi)用可單獨(dú)結(jié)算。

按病種付費(fèi)后，患者該按什么比例支付醫(yī)藥費(fèi)呢?

意見(jiàn)中明確，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參?；颊邔?shí)際報(bào)銷額一般不低于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%和70%。實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，參?；颊咧恍柝?fù)擔(dān)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的一定比例。實(shí)際發(fā)生費(fèi)用高于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，超出費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，參保患者仍按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的一定比例負(fù)擔(dān)。

新聞延伸

此次江蘇出臺(tái)的意見(jiàn)中還提出，將結(jié)合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌，依托基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門(mén)診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)。

逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手，開(kāi)展特殊慢性病按人頭付費(fèi)。將常見(jiàn)病、多發(fā)病的中藥診療服務(wù)納入按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍。

意見(jiàn)中提出，對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評(píng)估。