藥價降，還要保障用得上(一線探民生·關(guān)注藥品新采購③)

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藥品集中帶量采購之后，要讓中標(biāo)的低價藥在市場上站穩(wěn)，真正走向患者，還需配套政策加以扶持：定期監(jiān)測醫(yī)院的用藥情況，并納入考核，以兌現(xiàn)約定用量;創(chuàng)新貨款結(jié)算，醫(yī)?；痤A(yù)付，保障藥企回款速度;醫(yī)保向低價藥傾斜，增強(qiáng)患者的選擇意愿;實行“超支自付、結(jié)余留用”，讓醫(yī)院可用醫(yī)保支付結(jié)余部分補(bǔ)償醫(yī)生薪酬，作為激勵。

“4+7城市藥品集中帶量采購”中標(biāo)藥品，能否及時、充分地供應(yīng)，讓患者盡快得到實惠?怎么讓醫(yī)院、醫(yī)生優(yōu)先選擇中標(biāo)藥品，使中標(biāo)結(jié)果真正落地?上述問題，關(guān)系到試點改革的成功與否。

記者在上海市、福州市、廈門市調(diào)研走訪了10家醫(yī)院，采訪了院長、醫(yī)師等，由此發(fā)現(xiàn)：要讓中標(biāo)藥品在醫(yī)院順利落地，可以運用一些配套政策加以扶持。

份額變化

原研藥讓出位置

仿制藥占上大頭

在上海第一批帶量采購之后，國產(chǎn)仿制藥阿莫西林的地位迎來了逆轉(zhuǎn)。

原先，上海各大醫(yī)院幾乎沒有用國內(nèi)藥企的阿莫西林仿制藥，用的最多的是原研藥——聯(lián)邦制藥的阿莫西林，占據(jù)絕大部分的市場份額。在第一批帶量采購中，國內(nèi)藥企降價80%，以每片0.079元的價格，一舉拿到了該批帶量采購藥品醫(yī)院60%的用量。當(dāng)年執(zhí)行之后，國產(chǎn)阿莫西林的用量超過約定用量;第二年之后，逐漸占據(jù)了整個上海市場。

仿制藥替代原研藥的故事，在上海帶量采購之后頻頻發(fā)生。上海第三輪藥品帶量采購中，13個藥品早前都是由外企的原研藥占據(jù)大部分市場的。然而，這次的中標(biāo)結(jié)果顯示，最終只有一家外企的原研藥中標(biāo)，其余中標(biāo)的均為國內(nèi)藥企生產(chǎn)的仿制藥。仿制藥占據(jù)了上海市場的大頭，原研藥讓出了“老大”的地位。

國家試點結(jié)果，也與上海第三批帶量采購的結(jié)果相似：22個仿制藥占領(lǐng)了60%的市場份額，原研藥享受了10多年的“高價盤踞市場”的待遇，或?qū)⒕痛私K結(jié)。

仿制藥替代原研藥的過程，預(yù)計將先從用量較大的慢病領(lǐng)域發(fā)端，再延伸到手術(shù)、重病、大病、特殊病種領(lǐng)域。一些用藥量較大的心血管內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為，長期以來，原研藥的工藝、質(zhì)量體系、臨床療效，要比仿制藥好。在重大手術(shù)或術(shù)后康復(fù)期間，不敢輕易給患者使用仿制藥，而是會優(yōu)先使用原研藥。病情進(jìn)入穩(wěn)定期后，才會考慮用仿制藥。

醫(yī)生的謹(jǐn)慎有其合理性。我國仿制藥一致性評價剛剛起步，評價之后的保障措施，比如質(zhì)量追溯、臨床療效評價工作等，仍有待完善。據(jù)了解，有些國外藥企，每年在藥品不良反應(yīng)追溯方面要投入上千萬元，以確保藥品臨床療效。國內(nèi)的相關(guān)“補(bǔ)課”工作，不僅是必要的，而且也有助推動同質(zhì)等效仿制藥更快、更好地替代原研藥。

約束醫(yī)院

定期對賬監(jiān)測用量

創(chuàng)新結(jié)算加速回款

仿制藥價低質(zhì)不低——要讓醫(yī)生和患者相信這點，醫(yī)院還有許多工作要做，比如：加深人們對一致性評價的認(rèn)識，加強(qiáng)對醫(yī)生的培訓(xùn)指導(dǎo)，并讓醫(yī)生引導(dǎo)患者改變用藥習(xí)慣。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院和仁濟(jì)醫(yī)院，就多次對醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行帶量采購藥品的相關(guān)培訓(xùn)，并對患者的用藥習(xí)慣開展宣傳。一段時間后，醫(yī)生和患者對降價藥的認(rèn)知度很快得到提高，用藥量也能夠超額完成：如阿莫西林在仁濟(jì)醫(yī)院的采購率，當(dāng)年就達(dá)到了114%。

要配套執(zhí)行中標(biāo)結(jié)果，確保中標(biāo)藥品供得上、買得到，除了廣而告之藥品質(zhì)量，還有兩件事要做。

一是完成約定用量，這也是藥企愿意降價的原因。在帶量采購的后續(xù)工作中，上海采取了幾項措施，來保證醫(yī)院對中標(biāo)藥品的使用量：每月給醫(yī)院寄對賬單，要求本年度的用量不能低于上年;定期曬醫(yī)院采購數(shù)量排名;建立第三方評價系統(tǒng)，醫(yī)院在完成中標(biāo)藥品使用量指標(biāo)后，用中標(biāo)品種和非中標(biāo)品種需符合1∶1的要求;落實帶量采購情況，要納入衛(wèi)生部門績效考核。這些措施，就像給醫(yī)院戴了“箍”，只有按約定量用藥，才不會被念“緊箍咒”。

二是解決回款“老大難”問題。一般來說，醫(yī)院回款周期為3個月到6個月，甚至超過1年，這會影響藥企的日常運行。國家試點地區(qū)創(chuàng)新貨款結(jié)算方式，醫(yī)?；鸢床坏陀诓少徑痤~的30%預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并鼓勵有條件的地區(qū)醫(yī)保基金直接向企業(yè)預(yù)付藥款。

上海、福建的實踐經(jīng)驗表明，由第三方預(yù)付資金等方式，能大大縮短藥企收回貨款的時間：上海藥事所代醫(yī)院預(yù)付藥企55%的貨款，交貨時付40%，清算后再付剩下的5%，醫(yī)院30天內(nèi)必須回款給藥事所;福建省醫(yī)?；馂獒t(yī)院設(shè)立了周轉(zhuǎn)基金，醫(yī)院收到藥品后，基金與藥企直接結(jié)算貨款，藥企收回貨款的時間控制在25天以內(nèi)。

激勵使用

醫(yī)保向中標(biāo)藥傾斜

切斷以藥補(bǔ)醫(yī)鏈條

中標(biāo)低價藥，如何讓患者更愛選、醫(yī)生更愛開?

首先，國家醫(yī)保局將完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)患者用藥。國家醫(yī)保局制定了兩年到三年的緩沖期，之后逐步降低原研藥的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)仿制藥取而代之。上海在帶量采購之后，即照此實施，效果理想。上海大幅降低原研藥支付標(biāo)準(zhǔn)，提高原研藥個人支付的比例，患者在用藥的時候會考慮費用問題，從而轉(zhuǎn)向選擇仿制藥。

其次，借鑒福建經(jīng)驗，采用“超支自付、結(jié)余留用”的激勵機(jī)制，超過醫(yī)保支付結(jié)算價的部分，醫(yī)院自付;低于醫(yī)保支付結(jié)算價的部分，相當(dāng)于省下來了資金，醫(yī)院便可以自己支配，用于改善醫(yī)務(wù)人員薪酬或購買醫(yī)療設(shè)備等。

提高醫(yī)生開藥積極性，還要保障醫(yī)生合理的薪酬水平，并切斷“以藥補(bǔ)醫(yī)”鏈條，實現(xiàn)醫(yī)藥利益分離。這要求“騰籠換鳥”：調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，將服務(wù)價格上漲的一部分用來補(bǔ)償醫(yī)生的薪酬。

從長遠(yuǎn)來看，國家組織“團(tuán)購”藥品，需要配套地深化公立醫(yī)院綜合改革，完善醫(yī)生薪酬制度。例如，福建省三明市就下了“狠招”，藥品采購改革省出的50多億元，用來提高醫(yī)生薪酬水平;取消績效薪酬與科室藥品、耗材、檢查化驗等業(yè)務(wù)收入相掛鉤的分配模式，采取按工分計算的年薪制。22家市公立醫(yī)院職工的年均收入，從2011年的4.22萬元增加到2017年的10.43萬元。(李紅梅 申少鐵 邱超奕)